К содержанию

Координатор лечения

СОП №175: Страховой случай в маршруте

Тема №6. Финансовая координация без подмены медицинской роли

  1. 1Область применения

    Стандарт описывает сопровождение пациента со страховкой: что покрывается, что пациент платит сам, кто подтверждает гарантийное письмо. Координатор не обещает, что страховка «точно всё закроет», и не меняет план врача под лимиты полиса.

    Пациент пришёл по ДМС, ОМС-исключениям клиники или с гарантийным письмом страховой.

  2. 2Цель СОП

    • До старта этапа ясно, какая строка сметы на страховке, какая на пациенте.
    • План врача не подгоняется под лимит полиса руками координатора.
    • Отказ страховой не выдаётся за отказ клиники лечить.

  3. 3Термины и определения

    • Гарантийное письмо - подтверждение страховой на конкретные услуги и сумму.
    • Лимит полиса - потолок оплаты страховщика, который не равен плану врача.
    • Пациентская доплата - строки сметы вне покрытия, которые пациент оплачивает сам.

  4. 4Ответственные лица

    • Координатор лечения - ведёт маршрут пациента, фиксирует договорённости, не ставит диагноз и не меняет план.
    • Лечащий врач - ставит диагноз и план лечения, даёт клинические указания координатору.
    • Администратор клиники - записывает и принимает оплату по поручению координатора, не ведёт комплексный маршрут.
    • Главный врач - разбирает клинический спор и эскалацию качества.

  5. 5Материалы и оборудование

    • CRM-карточка пациента и открытый план лечения.
    • Актуальное расписание врачей и лист эскалации.
    • Скрипт связи: что можно писать, что только врач.

  6. 6Алгоритм действий координатора лечения

    6.1. Подготовка

    Соберите полис, письмо, перечень согласованных кодов, смету врача. Отметьте строки вне покрытия. Не записывайте дорогой этап «пока письмо на подходе», если правило клиники этого не позволяет.

    6.2. Выполнение

    Разложите смету на «страховка» и «пациент». Если письмо не покрывает этап, не предлагайте другой план сами: врач решает, допустима ли клиническая альтернатива. Отказ страховой фиксируйте и передайте пациенту текстом страховой, без интерпретаций «они всегда так».

    План составляет врач по показаниям. Страховка может закрыть часть сметы. Что не в письме страховой, оплачивается по смете клиники. Я не обещаю, что полис покроет весь план.

    6.3. Контроль

    В карте: номер письма, покрытые строки, доплата, статус согласования. Этап, стартовавший без письма там, где оно обязательно, - сбой.

    • Не обещайте, что страховка оплатит весь план.
    • Не меняйте план врача, чтобы вписаться в лимит полиса.
СОП №174: Рассрочка и график платежейСОП №176: Изменение сметы при изменении плана