Координатор лечения
СОП №55: Страховой первичный
Тема №2. Первичный пациент и начало маршрута лечения
1Область применения
Стандарт принимает первичного по ДМС или иному страховому каналу: гарантийное письмо, перечень услуг, ограничения. Координатор сверяет, что визит вообще покрывается, и не обещает, что страховая оплатит план целиком. Клинический план пишет врач, страховой объём отдельно подтверждает ответственный за ДМС.
Применяется к первичным визитам по страхованию, включая случаи, когда пациент хочет совместить страховку и оплату сам.
2Цель СОП
- Проверить полис и допуск к консультации до кабинета.
- Отделить план врача от покрываемого страхового объёма.
- Не обещать оплату страховкой того, чего нет в письме.
3Термины и определения
- Страховой первичный - первый визит, который пациент ведёт как страховой случай или консультацию по ДМС.
- Гарантийное письмо - документ страховщика на объём и срок, без которого клиника не считает услугу покрытой.
- Смешанная оплата - часть этапов по страховке, часть самим пациентом, только после явного согласия.
4Ответственные лица
- Координатор лечения - ведёт маршрут пациента, фиксирует договорённости, не ставит диагноз и не меняет план.
- Лечащий врач - ставит диагноз и план лечения, даёт клинические указания координатору.
- Администратор клиники - записывает и принимает оплату по поручению координатора, не ведёт комплексный маршрут.
- Главный врач - разбирает клинический спор и эскалацию качества.
5Материалы и оборудование
- Реестр страховых программ и контакты ответственного за ДМС.
- Шаблон проверки полиса и гарантийного письма.
- CRM с полями страховщика, номера полиса и покрываемого объёма.
6Алгоритм действий координатора лечения
6.1. Подготовка
Сверьте компанию, полис, срок, требуется ли письмо на консультацию. Если письма нет, остановите страховой маршрут и предложите правила клиники: ждать письмо или идти как платный первичный, без давления.
6.2. Выполнение
Зафиксируйте страховой контур в карте. После осмотра не переписывайте план под прайс страховщика. Передайте план ответственному за ДМС и пациенту покажите два столбца: что подтверждено письмом и что вне покрытия. Согласие на смешанную оплату получите явно.
Полис и письмо проверю до консультации. Врач составит план по состоянию, а что покроет страховка, подтвердит отдельная проверка. Я не обещаю, что весь план пройдёт как страховой.
6.3. Контроль
В карточке есть полис, статус письма и разделение объёма. Лечение, записанное как страховое без подтверждения, считайте финансовым и маршрутным сбоем.
- Не обещайте, что страховка оплатит план врача целиком.
- Не вырезайте этапы из плана, чтобы «пройти по ДМС», без решения врача и пациента.